Dzisiejsza stomatologia estetyczna podąża wzorem starożytnych, którzy dbali o to, aby świat był pełen harmonii i piękna. Skomplikowane przypadki dyktują lekarzowi dentyście konieczność nabycia umiejętności posługiwania się światłem, kolorem, złudzeniem optycznym, kształtem oraz formą (1). Zadowolenie pacjenta jest dla niego najcenniejszą nagrodą. Dlatego stomatolodzy estetycy w swojej pracy kierują się nie tylko własną wizją piękna, ale przede wszystkim starają się sprostać oczekiwaniom pacjenta. Dzięki ich wiedzy i doświadczeniu uzyskany efekt terapeutyczny to nie tylko piękna praca. To także zadowolenie obu stron, powód do dumy i wreszcie to, o co przede wszystkim chodzi – szeroki uśmiech!
Doświadczenie uczy, że niewielu pacjentów to przypadki książkowe. Zazwyczaj pojawia się bowiem jakiś problem. Niekiedy jest nim barwa zębów, czasem są to skomplikowane warunki zgryzowe wymagające dużego nakładu pracy lekarza i środków finansowych pacjenta (który przyszedł do gabinetu, ponieważ, “brakowało mu tylko tego zęba z przodu”, a tu stomatolog wymyśla jakieś drogie leczenie), a czasem zwyczajnie nie ma miejsca na rekonstrukcję estetyczną. Do tego wszystkiego dochodzi jeszcze przypisywana Hipokratesowi zasad a primum non nocere, a pacjent doda jeszcze „i żeby nie było za drogo”.
Do kompromisu prowadzą rozwiązania na każdą kieszeń, spełniające jednocześnie szeroko rozumiane warunki estetyki, czyli odtwórcze prace kompozytowe wzmacniane włóknami szklanymi. Prace adhezyjne, wykonywane bezpośrednio w jamie ustnej pacjenta, często podczas jednej wizyty gwarantują doskonałą barwę, kształt i formę, ponieważ pacjent uczestniczy aktywnie w procesie modelowania i rekonstrukcji ubytku tkanek twardych zębów.
Przykładem niech będzie przypadek jednej z młodych pacjentek, która 5 lat wcześniej straciła lewy boczny ząb sieczny górny. Przez jakiś czas użytkowała mikroprotezę, jednak – jako osoba młoda i aktywna – nie była z niej zadowolona. Rezygnując z niej, zrezygnowała jednocześnie z szerokiego uśmiechu.
Efektem tej decyzji było niepełne zamknięcie luki po utraconym zębie w wyniku częściowej kompensacji stłoczenia w odcinku przednim. Pojawiła się mała luka, którą dosyć trudno jest zamknąć estetycznie trwałym uzupełnieniem protetycznym o minimalnej inwazyjności. Propozycja leczenia protetycznego mostem porcelanowym na podbudowie lanej niosła ze sobą konsekwencje leczenia kanałowego sąsiadujących z luką zębów, które wymagały bardzo agresywnego szlifowania. Również dolny odcinek zębów przeciwstawnych stwarzał problemy – siekacz dolny lewy boczny, podobnie jak ząb sieczny w łuku górnym, powędrował w stronę luki po nieistniejącym siekaczu górnym bocznym (fot. 1) i nie uległ starciu.
Leczeniem z wyboru u młodych ludzi, u których stomatolodzy starają się zachować minimalną inwazyjność, są prace adhezyjne na podbudowie z włókien szklanych. Można oczywiście wdrożyć leczenie ortodontyczne z odtworzeniem brakującego miejsca, a następnie zaopatrzyć je za pomocą wszczepu, ale wielu pacjentów zwyczajnie na tonie stać.
Przed wykonaniem każdej pracy odtwórczej stomatolog powinien zaangażować pacjenta w jej poszczególne etapy. Podczas pierwszej wizyty musi z nim porozmawiać o wszystkich możliwościach odtwórczych – omówić ich wady, zalety oraz koszty. Istotne jest podkreślenie, że odpowiedzialność za pracę ponosi nie tylko stomatolog, ale również pacjent – przez jej właściwe użytkowanie oraz dobrą higienę. Należy też pozwolić pacjentowi przemyśleć zaproponowane rozwiązania i powziąć ostateczną decyzję.
Na fotografiach 2-8 przedstawiono poszczególne etapy wykonania pracy adhezyjnej metodą bezpośrednią. Tego rodzaju leczenie wymaga od lekarza nie tylko umiejętności modelowania, ale również ogromnej precyzji podczas kształtowania powierzchni dodziąsłowej pracy. Jej prawidłowy kształt umożliwia pacjentowi utrzymanie właściwej higieny pod przęsłem. Dzięki temu uniknie się skarg na brzydki zapach; nie pojawi się też problem stanów zapalnych tkanek miękkich otaczających pracę i próchnicy wtórnej.
Podczas pierwszej rozmowy z pacjentem lekarz stomatolog dokonuje analizy luki i sprawdza warunki zgryzowe. Planuje wstępnie układ włókien szklanych, szuka miejsc przedwczesnego kontaktu i przeciążeń w zgryzie. Przeprowadza również rozmowę na temat planowanego kształtu pracy. W omawianym przypadku pacjentka miała określone oczekiwania dotyczące wyglądu pracy odtwórczej. W takiej sytuacji należy wysłuchać pacjenta i skonfrontować jego oczekiwania z ewentualnymi możliwościami. Stomatolog nie powinien się starać przekonać pacjenta do swoich racji, ale jedynie poszukać mądrego kompromisu. Pacjent, biorąc udział w tworzeniu wizji przyszłej pracy, zaczyna – już przed jej wykonaniem – czuć się za nią odpowiedzialny, i to nie tyko finansowo.
Estetyczny wygląd uzupełnienia metodą adhezyjną zęba siecznego górnego bocznego w małej luce poekstrakcyjnej można było osiągnąć jedynie przez „wymodelowanie stłoczenia”. Praca została wykonana na podbudowie z włókien szklanych Glass Chords (plecionych, równoległych o szerokości 2 mm) (Arkona) z użyciem kompozytu protetycznego Boston tej samej firmy.
Modelowano techniką warstwową, używając kolorów opakerowych OA2, kolorów zębinowych A1, A2, A3, A3,5 nanoszonych plamami na powierzchnię modelowaną oraz podbarwiaczy kompozytowych typu flow. Całość pracy przykryto warstwą koloru transparentnego i pokryto glazurą do kompozytów, osiągając głębię koloru i naturalny połysk. Pacjentka była bardzo zadowolona z naturalnego wyglądu odtworzonego zęba. Ogromne znaczenie miało dla niej pozostawienie sąsiadujących z luką zębów w takim samym stanie jak przed rekonstrukcją (podparcie z włókien szklanych zostało umieszczone w ubytkach powstałych po usunięciu istniejących wypełnień klasy III wg Blacka, sąsiadujących z rekonstruowaną przestrzenią).
Protetyczne rekonstrukcje adhezyjne stają się coraz powszechniejszą metodą odtwórczą. Wielu lekarzy nie ma jeszcze do nich całkowitego zaufania, ale ich ogromną zaletą jest brak konieczności szlifowania zębów. Pacjenci, unikając preparacji, uzyskują rekonstrukcję estetyczną i piękny uśmiech (2, 3).
autor lek. stom. Agnieszka Paździor-Klocek
artykuł był publikowany w Magazynie Stomatologicznym nr 6/2010