Prace adhezyjne stanowią w nowoczesnej stomatologii znaczną grupę prac protetycznych. Szczególną popularnością cieszą się mosty adhezyjne wykonane samodzielnie przez lekarzy stomatologów z materiałów złożonych na podbudowie z włókien szklanych. Najczęściej powstanie takiego uzupełnienia wymusza konieczność wykonania pracy o charakterze natychmiastowym (urazy, ekstrakcje lub zaledwie kilkudniowy pobyt pacjenta w kraju). Następną grupę pacjentów stanowią młodzi ludzie, którzy – korzystając np. z zasobów Internetu – zdobywają wiedzę o pracach oszczędzających tkanki twarde zęba, niewymagających dużego szlifowania. Oni zwyczajnie nie godzą się na prace tradycyjne – lane.

    Zalet adhezyjnych mostów kompozytowych jest wiele. Kilka z nich już wymieniono, a są nimi:
• Przede wszystkim oszczędność preparowanych tkanek twardych zęba, a co się z tym wiąże – możliwość zachowania żywotności nawet w przypadku głębokiej preparacji (przygotowując filar pod prace lane, należałoby taki ząb poddać leczeniu endodontycznemu i wykonać lany wkład koronowo-korzeniowy).
• Możliwość wykonania pracy w krótkim czasie – pacjent ma zacementowany most w dniu preparacji, gdy stosuje się metodę bezpośrednią, lub na następnej wizycie – przy wykorzystaniu metody pośredniej.
• Dostępność wyboru szerokiej gamy kolorystycznej materiałów złożonych i podbarwiaczy – efekt końcowy jest wysoce estetyczny.
• Zastosowanie włókien szklanych pozwala uzyskać dużą wytrzymałość mechaniczną, dzięki czemu prace traktuje się, jako ostateczne.
• Koszt pracy z materiału złożonego na podbudowie włókien szklanych jest niższy od kosztów wykonania pracy protetycznej lanej lub ceramicznej.
• Nowoczesne systemy adhezyjne, np. cementy kompozytowe, gwarantują właściwe i długoczasowe utrzymanie prac w jamie ustnej pacjenta.
• Zawartość fluoru w materiałach kompozytowych wpływa kariostatycznie na okoliczne tkanki twarde.
• Właściwe przyklejenie jest dopełnieniem wymagań stawianych pracy adhezyjnej. Pamiętajmy także o wskazówkach higienicznych dla pacjenta – jest to bardzo ważne! Właściwa higiena wydłuża żywotność takich prac.

Opis przypadku

    Pacjentka, lat 35, zgłosiła się do gabinetu z prośbą o uzupełnienie luki po brakującym od wielu lat zębie 36. Na zębie 37 miała koronę porcelanową na podbudowie lanej. Pacjentka nie wyraziła zgody na oszlifowanie zęba 35 – słyszała o mostach adhezyjnych i oczekiwała wykonania takiej właśnie pracy. Wykonano zdjęcie rentgenowskie zęba 37 w celu wykluczenia zmian około -wierzchołkowych, które uwidoczniło wkład koronowo-korzeniowy.

    Aby prawidłowo wykonać most adhezyjny, należy zaplanować jego powierzchnię nośną. Jej wielkość jest ważna, szczególnie, gdy przęsło pracy ma być długie. Powierzchnia nośna mostu adhezyjnego na obu filarach musi być większa lub co najmniej równa powierzchni przęsła. Powierzchnia ta to nie tylko długość, należy brać pod uwagę wielkość pracy jako bryły przestrzennej. W danym przypadku klinicznym powierzchnię nośną stanowiły wypreparowany ubytek klasy II wg Blacka (ze stopniem), powstały po usunięciu istniejącego wypełnienia w zębie 35 oraz powierzchnia nośna wkładu koronowo-korzeniowego wraz z fragmentem korzenia zęba 37 (fot1).    

Jeżeli powierzchnia nośna jest koroną, tak jak w danym przypadku, należy w miarę możliwości zadbać o prawidłowe wypreparowanie stopnia typu „chamfer”. W pracach adhezyjnych ważne jest zachowanie szczególnej dbałości o prawidłową preparację powierzchni nośnej według zasad lege artis oraz o dokładne wygładzenie brzegów preparacji, co zapewni prawidłową szczelność brzeżną. Przejdźmy do wycisku pola protetycznego. Zaleca się wykonanie dokładnego odwzorowania metodą wycisku dwuwarstwowego. Masą alginatową pobiera się wycisk zębów przeciwstawnych. Model, na którym będzie budowany most, odlewa się z gipsu ostro konturowego. Po wyschnięciu nakłada się izolator gips-kompozyt (fot 2).

Podczas kolejnych etapów modelowania włókno szklane powinno być całkowicie pokryte materiałem złożonym Boston (Arkona). Jest to ważne podczas planowania głębokości powierzchni żującej (fot 3).  

   Przecięcie włókna w trakcie ostatecznego opracowywania jest błędem i kwalifikuje pracę do powtórnego modelowania. Błędem jest również położenie włókien szklanych bezpośrednio na modelu- pod włókno zawsze należy położyć odrobinę kompozytu, ufiksować pasek włókna i naświetlić (fot. 4).    

Liczba belek włókien szklanych zależy od długości przęsła, najczęściej należy położyć dwa paski -jeden nad drugim. Jeżeli przęsło jest krótkie, wystarczy jedna belka i pętla podpierająca guzki powierzchni żującej modelowanego zęba. Włókno umieszcza się na możliwie skrajnych brzegach przez całą długość mostu. W opisywanym przypadku belka włókna szklanego przebiega od mezjalnego brzegu ubytku w zębie 35, schodzi dodziąsłowo na przęśle i oplata filar korony. Końcówka włókna musi „na zakładkę” pokrywać poprzednią warstwę (fot. 5).  

Włókno nie może przebiegać bezpośrednio po dziąśle – pokrywa się je (od strony dziąsła) warstwą materiału złożonego Boston, pamiętając o pozostawieniu miejsca na brodawkę. Część dodziąsłową modeluje się w kształcie soczewki, co umożliwi pacjentowi dokładne oczyszczanie przęsła. Jeżeli most jest rozległy, należy położyć drugą belkę włókna szklanego – w tym przypadku zastosowano pasek pleciony o szerokości 3 mm (pierwszą warstwą było włókno plecione szerokości 2 mm). Podobnie jak pierwszą warstwę, kładzie się je od mezjahiego brzegu wypreparowanego ubytku zęba 35 do dystalnego brzegu kikuta korony zęba 37 (fot. 6,7).    

Następnie mocuje się – zawsze na niespolimeryzowaną warstwę kompozytu – pętlę jako podbudowę guzków powierzchni żującej zęba 36 (w przęśle) (fot. 8).    

Warstwy naświetla się według wskazań producenta: najpierw kompozyt protetyczny Boston i pasek włókna szklanego, minimum 40 sekund z każdej strony. Pętla pokrywa „na „zakładkę” przęsło poziome, nie dochodzi do brzegów dziąsła – tutaj także będzie obudowana warstwą kompozytu, Fotografia 9 przedstawia właśnie etap pokrywania belek włókna szklanego kompozytem protetycznym Boston. Ważne jest pozostawienie miejsca na brodawkę dziąsłową! Na tym etapie na powierzchni żującej można nakładać podbarwiacz – tutaj użyto materiału typu flow w kolorze A firmy Arkona (fot. 10).    

Następną fazą pracy jest modelowanie guzków – fotografia 11 przedstawia odbudowane guzki mezjalne zęba 36. Do odtworzenia struktury zrębu przęsła użyto koloru opakerowego materiału protetycznego Boston OA2. Guzki i powierzchnia korony przęsła zostały pokryte warstwą materiału Boston w kolorze A2 oraz w kolorze transparentnym w celu zapewnienia odpowiedniej estetyki mostu. Wielu lekarzy pomija nakładanie materiału w kolorze transparentnym w końcowym etapie modelowania, zapominając, że ma on najlepsze parametry wytrzymałości mechanicznej. Służy, więc nie tylko podniesieniu walorów estetycznych, ale też parametrów technicznych pracy adhezyjnej (fot 12,13). 

   Fotografia 14 pokazuje powierzchnię nośną i dodziąsłową przęsła wymodelowanego mostu. Włókno szklane powinno być całkowicie pokryte warstwą kompozytu protetycznego. Ewentualne pęcherze na powierzchni nośnej, widoczne po uwolnieniu pracy z modelu gipsowego, wypełnia się za pomocą kompozytu Boston lub typu flow – w zależności od wielkości. Powierzchnia nośna powinna płynnie przechodzić w soczewkowatą powierzchnię dodziąsłową przęsła, którą należy bardzo dokładnie wygładzić. Etap ten ma zasadnicze znaczenie dla utrzymania właściwej higieny przestrzeni pod przęsłem. Ważne jest pozostawienie miejsca na brodawkę dziąsłową, która nie może być uciskana przez masy kompozytu.    

Tak przygotowany most mierzy się w jamie ustnej pacjenta. Następnie wytrawia i pokrywa cienką warstwą preparatu Masterbond. Powierzchnie nośne zębów przygotowuje się tak jak pod prace kompozytowe, czyli wytrawia, nakłada bond według zaleceń producenta i naświetla. W danym przypadku pracę osadzono w jamie ustnej, używając cementu kompozytowego Cemart firmy Arkona. Jest to cement dualny – dwuskładnikowy. Zamieszano go za pomocą dołączonej przez producenta końcówki mieszającej. Za pomocą tej końcówki naniesiono cement na powierzchnię nośną mostu i umieszczono go na filarach zębów pacjenta (fot15,16).   

  Po usunięciu nadmiarów przyspieszono polimeryzację materiału, naświetlając go z każdej strony światłem lampy polimeryzacyjnej przez 20 sekund. Pacjentka otrzymała wskazówki dotyczące prawidłowej higieny przęsła. Zalecono odciążenie mostu przez 24 godziny od zacementowania w celu uzyskania właściwej polimeryzacji gwarantującej wysoką wytrzymałość mechaniczną wiązania cementu kompozytowego. Praca została osadzona w jamie ustnej pacjentki 12 miesięcy temu. Pacjentka pozostaje pod stałą kontrolą lekarza prowadzącego. W tym czasie most adhezyjny nie uległ uszkodzeniom mechanicznym. Praca pozostaje w pełni estetyczna i spełnia swoją funkcję odtwórczą braku jednego zęba przy założeniu oszczędnej preparacji tkanek twardych zębów.

   Opisana praca została wymodelowana przez lek. stom. Grzegorza Kalbarczyka we współpracy z Laboratorium Protetycznym Rema-Dent w Lublinie.

Autor lek. stomatolog Agnieszka Paździor-Klocek
artykuł był publikowany w Magazynie Stomatologicznym nr 10/2009