Lakowanie gwarancją zdrowych zębów bez próchnicy   Próchnica zębów i zapa­lenie dziąseł to problem 90% polskich dzieci w wieku szkolnym. Średnio u 20% dzieci stwierdza się próch­nicę w stanie początkowym, w którym rozwojowi choroby można zapobiec poprzez działania profilaktyczne. Zapobieganie próchnicy bruzd, pole­gające na poprawie higieny jamy ust­nej i zmianie nawyków dietetycznych, oraz stosowanie profilaktyki fluorkowej to składowe wielopłaszczyznowego działania w drodze do uzyskania po­prawy stanu uzębienia wśród badanych przesiewowo pacjentów. Najskutecz­niejszym sposobem, według statystyk, jest izolowanie bruzd od środowiska jamy ustnej poprzez ich uszczelnianie. Skuteczność lakowania zależy od wielu czynników. Są nimi: staranność wyko­nania zabiegu, rodzaj materiału uszczel­niającego, czas, jaki upłynął od lakowa­nia, oraz kształt i głębokość lakowanych szczelin.

Sposoby lakowania.

     Dawniej lakowano zęby po oczyszcze­niu powierzchni zagłębień za pomocą pasty profilaktycznej oraz szczoteczki osadzonej w końcówce mikrosilnika. Następnie wytrawiano szkliwo 37-pro-centowym kwasem ortofosforowym (wytrawiacz) przez około 30 sekund. Jeżeli wytrawiona powierzchnia zagłę­bień nie była jednolicie matowobiała, należało trawienie szkliwa powtórzyć.
     Obecnie coraz częściej zaleca się przygotowanie bruzd przez zabieg abrazji powietrznej z użyciem piaskar­ki profilaktycznej. Poddanie gładkiej powierzchni szkliwa działaniu stru­mienia abrazyjnego gwarantuje lepsze utrzymanie laku, między innymi przez zmianę klepsydrowatego kształtu bruzd na typ U lub V. Struktura powierzchni opracowanej piaskarką jest bardzo po­dobna do struktury szkliwa wytrawio­nego kwasem ortofosforowym, ale samo piaskowanie jest niewystarczające i nie gwarantuje utrzymania laku na po­wierzchni. Natomiast udaje się skrócić poprzez użycie specjalnego wytrawiacza do lakowania. Jest to kwas ortofosforowy o stężeniu pod­wyższonym do 40% i zmienionej kon­systencji, dzięki której łatwiej zapływa w szczeliny. Czas wytrawiania to około 15 sekund. Resztki wytrawiacza dokład­nie usuwamy sprayem wodno-powietrznym z dmuchawki. Nie powinno się zlecać pacjentowi samodzielnego prze­płukania jamy ustnej wodą z kubeczka, nie wolno zanieczyszczać wytrawionej powierzchni szkliwa. Ogromnie ważnym elementem lako­wania bruzd jest zachowanie suchości pola zabiegowego (wytrawionej po­wierzchni zęba) podczas dalszych dzia­łań. Nowoczesna profilaktyka zaleca pokrycie wytrawionej powierzchni pre­paratem Nanogold w celu odtłuszczenia i wyjałowienia bruzd. Preparat należy pozostawić na zębie około 3 minut, do momentu całkowitego odparowania rozpuszczalnika (alkoholu), lub przy­spieszyć parowanie przez delikatne roz­dmuchanie powietrzem dmuchawki.

Jaki rodzaj laku wybrać?

Przechodzimy teraz do wyboru rodzaju laku i dalsze procedury wykonujemy we­dług zaleceń producenta umieszczonych na ulotce załączonej do wybranego laku. Jeżeli nasz wybór padł na lak, który jest kompozytem, należy pamiętać o etapie prawidłowego pokrycia wytrawionej powierzchni bondem. Co oznacza ter­min prawidłowe pokrycie systemem wiążącym? Bond należy pozostawić na powierzchni wytrawionej na około 10 sekund. Niektórzy producenci zale­cają wcieranie aplikatorem. Po tym cza­sie delikatnym strumieniem powietrza dmuchawki eliminujemy nadmiary. Warstwa bondu ma być możliwie najcieńsza, bo gruba spowoduje utratę laku (bond nie ma wytrzymałości mechanicznej).

Ząb 36 wypreparowany do zabiegu poszerzonego lakowania wiertłem Dendia D-6 firmy Nevadent na końcówkę turbinową 2 Etap wytrawiania 40-procentowym wytrawiaczem do lakowania firmy Arkona 3 Matowobiałe szkliwo po wytrawieniu 4 Wytrawioną powierzchnię żującą pokryto bondem. Do polimeryzacji użyto lampy światłowodowej. Czas naświetlania 10 sekund 5 Powierzchnia żująca w metodzie poszerzonego lakowania pokryta została kompozytowym lakiem szczelinowym z flu­orem firmy Arkona w kolorze A3 6 Wybarwiona płytka nazębna przed zabiegiem piaskowania profilaktycznego 7 Wiertło do opracowania bruzd podczas poszerzone­go lakowania Dendia D-6 (Nevadent).


      Jeżeli pojawiają się kredowe plamy na szkliwie po wydmuchaniu nadmiaru bondu, to nie przystępujemy do polimeryzacji, tylko powtarzamy nanoszenie systemu wiążącego.
Po spolimeryzowaniu warstwy bondu (czas polimeryzacji według zaleceń producenta) nanosimy warstwę laku. Na rynku są również laki, które nie wymagają etapu bondowania, należy je jednak pozostawić na wytrawionej powierzchni przez około 10 sekund. Czas ten potrzeby jest na wniknięcie laku w wytrawioną strukturę szkliwa. Polime­ryzujemy według zaleceń producenta. Pytania zadawane często na szkoleniach dotyczą przydatności użycia samo wytrawiających systemów wiążących do przygotowania szkliwa przed nałożeniem laku. Wiele ośrodków bada systemy adhezyjne i wnioskuje, że tam, gdzie wymagana jest adhezja bez obecności retencji mechanicznej (szkliwo nie jest opracowane mechanicznie), metoda dwuetapowa (wytrawianie i bondowanie) jest o wiele bardziej skuteczna i trwała niż przy użyciu systemów wiążących samotrawiących, które doskonale sprawdzają się w adhezyjnym przygotowaniu zębiny w wypreparowanych ubytkach próchnicowych, natomiast nie zapewniają tak dużej adhezji jak systemy dwuetapowe w pracy z samym szkliwem.

Jakie zęby poddawać lakowaniu?

     Lakujemy zęby „idealne”. Jeżeli bruzdy są przebarwione i mamy wątpliwości diagnostyczne, należy wykonać lakowa­nie z niewielkim opracowaniem bruzd przy pomocy piaskarek abrazyjnych (nie profilaktycznych) lub metodą tradycyjną – przy użyciu końcówki turbinowej i wierteł diamentowych. Obecnie na rynku wierteł dostępny jest bogaty asortyment przeznaczony specjalnie do poszerzonego lakowania. Wiertła te mają unikalny kształt i przygotowują powierzchnie bruzd we właściwy i szybki sposób, na załączonej fotografii (fot. 7) Widoczne jest wiertło firmy NEVADENT do poszerzonego lakowania (Dendia D-6). Po opracowaniu bruzd dalsze etapy postępowania są identyczne jak podczas lakowania zębów zdrowych. Należy również dodać, że niektórzy autorzy zalecają lakowanie po sześciu tygodniach od wyrżnięcia, nie pochwalając pokrycia bruzd już po trzech miesiącach od momentu pokazania się ich w łuku zębowym. Moje doświadczenia kliniczne sugerują jednak konieczność lakowania większości nowych zębów. Powodów jest kilka. Rodzice często nie zauważają pojawienia się nowego zęba u dziecka i o konieczności jego lakowania dowiadują się od stomatologa lub higienistki. Kolejnym powodem jest plaga podjadania, która demineralizuje niezabezpieczone zęby stałe i powoduje konieczność ich późniejszego leczenia.
     Zęby zabezpieczone lakiem, który w dzisiejszych czasach najczęściej aktywnie wydziela fluor, przyspieszając dojrzewanie szkliwa (aktywna mineralizacja), są powierzchnią trudniejszą do zasiedlenia przez bakterie próchnico twórcze i łatwiejszą do umycia. Niezabezpieczone szczeliny w szkliwie są wąskie, włos szczoteczki jest od nich grubszy, więc nawet najdokładniejsze mycie zębów nie powoduje dokładnego oczyszczenia najgłębszych warstw bruzd powierzchni żującej.
     Rozmiary bakterii pozwalają na wnikanie w najmniejsze szczeliny. Na ich dnie warstwa szkliwa jest najcieńsza i najszybciej ulega demineralizacji, a to początek próchnicy. Bruzdy zalane lakiem szczelinowym będą stanowiły powierzchnię łatwą do oczyszczenia, a więc bezpieczną.

     Czy można lakować zęby mleczne? Oczywiście, że tak. Utarło się, że dbamy tylko o stałe, bo one nie wypadają. Ale jeżeli do gabinetu trafia małe dziecko ze zdrowymi zębami mlecznymi, to doskonałym zabezpieczeniem profilaktycznym jest pokrycie ich kolorowymi lakami z fluorem. Jest to zabieg bezbolesny, aktywnie chroni zęby przed próchnicą przez kariostatyczne działanie fluoru i zdecydowanie zachęca dzieci do dalszych odwiedzin w gabinecie stomatologicznym.

Profilaktyka dla małych pacjentów i rodziców.

     Czas potrzebny na zabieg lakowania stałych lub mlecznych zębów możemy aktywnie wykorzystać, opowiadając małemu pacjentowi o zasadach prawidłowego odżywiania, o konieczności regularnych kontroli uzębienia w gabinecie i o właściwej higienie. Bardzo często, zanim wykonam lakowanie zębów, przeprowadzam instruktaż higieny jamy ustnej przy użyciu płynów wybarwiających złogi nazębne, pokazuję efekty na ekranie monitora (używam kamery wewnątrz-ustnej) oraz uczę technik mycia zębów na plastikowych modelach szczęk. W ten sposób uświadamiam rodzicom i dziecku konieczność dokładnego mycia zębów według zalecanych technik higienizacyjnych. Potem mały pacjent dostaje jednorazową szczoteczkę z niewielką ilością pasty oraz lustro i próbuje dokładnie umyć zęby z pomocą rodzica lub samodzielnie. Dzięki takim zabiegom wzrasta poziom aktywnej świadomości rodziców i dzieci. Jednocześnie informuję rodziców o konieczności regularnych kontroli stanu lakowanych zębów – lak nie zabezpiecza stycznych powierzchni, czasami ulegają wytarciu lub utarciu, więc należy lakowanie powtórzyć lub uzupełnić, a czasami wykonać wypełnienie na powierzchniach stycznych.

Akcje profilaktyczne w Polsce.

     Problem konieczności wdrożenia programów profilaktycznych w zakresie poprawy stanu zdrowia jamy ustnej dzieci i młodzieży, wzorem krajów wysoko rozwiniętych, dostrzega coraz większa liczba polskich stomatologów. Godnym pochwały i naśladownictwa jest propozycja akcji „Zdrowe zęby bez próchnicy”, której program profilaktyki próchnicy opracowała Joanna Lekston (chirurg stomatolog) z Rodzinnego Centrum Stomatologii CITISTOM w Katowicach. Programem tym, przeprowadzonym wraz z grupą śląskich lekarzy stomatologów i producentem laków z fluorem – firmą Arkona, objęta będzie grupa dzieci z terenu Katowic i województwa śląskiego. Celem głównym programu jest redukcja występowania próchnicy przez kształtowanie postaw prozdrowotnych i rozwijanie właściwych nawyków higienicznych oraz zapewnienie niezbędnej profilaktyki poprzez lakowanie i lakierowanie zębów stałych u dzieci w wieku 3-16 lat. Edukację tę poprowadzą zespoły złożone z lekarza dentysty i higienistki stomatologicznej. Każdy mały uczestnik programu zostanie nagrodzony dyplomem za udział w zaję­ciach profilaktyki higieny jamy ustnej. Program oczekuje na akceptację i objęcie honorowym patronatem naczelnika Wydziału Edukacji Urzędu Miasta Katowice.
     Wspaniałym przykładem partnerstwa na rzecz działań profilaktycznych są władze Gorzowa Wielkopolskiego, które we współpracy z Okręgową Izbą Lekarską i oddziałem PTS w Gorzowie Wielkopolskim zrealizowały program profilaktyki próchnicy, którym objęto dzieci i młodzież w liczbie niespotykanej dotąd w Polsce. Przygotowanie i realizacja trwały dwa lata, ale mimo pojawiających się trudności, udało się pomyślnie doprowadzić do finału. Za to należą się słowa szczerego uznania.
     Zrobiono pierwszy krok, akcja powinna być kontynuowana, aby uzyskać trwały efekt i nie zaprzepaścić wyników, jakie udało się osiągnąć, oraz nie zniweczyć pracy i zapału wielu oddanych akcji ludzi. Narodowy Program Zdrowia zakłada wspólne działania ze strony administracji rządowej i samorządowej, NFZ-u, zakładów opieki zdrowotnej i Instytutu Matki i Dziecka. Bardzo ważna jest aktywizacja jednostek samorządu terytorialnego i jednostek pozarządowych w tworzeniu partnerstwa we wdrażaniu i uruchamianiu funduszy strukturalnych na rzecz programów profilaktycznych.

Piśmiennictwo.
– M. Lipski, D. Lichota, K. Woźniak, A. Nowic­ka, Ł., Szydłowski: Struktura powierzchni szkliwa w obrębie wejścia do bruzd opracowa­nych piaskarką abrazyjną Prep Start oraz mikropiaskarką Microetcher IIA. „Magaz. Stom.”, 6/2010.
– Lekston J.: „Zdrowe zęby bez próchnicy” – program profilaktyki zdrowotnej w zakresie poprawy stanu zdrowia jamy ustnej dla dzieci w wieku od 3-16 lat w Katowicach. Kwiecień 2010.
– Małmyga J.: Nasze dzieci nie muszą cierpieć. „Gazeta Lekarska”, 6-7/2010.
– Konferencja: Aktualne problemy zdrowia. War­szawa, kwiecień 2010.

Autor lek. Stom. Agnieszka Paździor-Klocek
artykuł był publikowany w czasopiśmie Asysta Dentystyczna nr 01-2010