---

      W wieku rozwojowym urazowe uszkodzenia zębów mlecznych i stałych niejednokrotnie stanowią duży problem dla lekarza stomatologa. W zależności od etapu rozwoju zębów procedury lecznicze stanów pourazowych mogą być skomplikowane i wymagać długotrwałej terapii. Urazy zębów są drugą po próchnicy zębów potrzebą leczniczą u dzieci i młodzieży (1).
     Urazów zębów doznaje 30% dzieci z uzębieniem mlecznym, a z uzębieniem stałym do 13. roku życia – 22%, przy czym chłopcy 2 razy częściej niż dziewczęta. Największy wzrost częstości urazów zębów mlecznych obserwuje się w wieku 2-4 lat. Ponowny wzrost w wieku 8-10 lat najczęściej dotyczy stałych zębów przednich górnych. Najczęściej występuje uraz pojedynczego zęba, a w wypadkach komunikacyjnych i przy uprawianiu sportów – uraz kilku zębów (2).
     Złamania korony zęba stałego stanowią 26%, a nawet do 76% wszystkich rodzajów urazowych uszkodzeń zębów. Po urazie w koronie zęba mogą nastąpić: pęknięcie lub odłamanie szkliwa w obrębie korony, złamanie korony zęba idące przez szkliwo i zębinę, złamanie z obnażeniem tzw. nerwu zęba, odłamanie całej korony od korzenia zęba, złamanie korzenia o różnym przebiegu i na różnej jego długości, a także częściowe lub całkowite zwichnięcie zęba, w którym ząb może być nadwichnięty, wtłoczony, przesunięty bądź wysunięty z zębodołu. U dzieci w wieku 7-10 lat ząb po urazie znajduje się całkowicie poza zębodołem i jamą ustną w 0,5-16% przypadków. Po urazie należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza dentysty, który w zależności od rodzaju pourazowego uszkodzenia zęba wdroży postępowanie lecznicze (2).
Uraz zębów mlecznych lub stałych u dzieci zawsze stanowi złożony problem dla stomatologa. Dotyczy on zarówno konieczności opanowania wywołanej urazem paniki zarówno u pacjenta, jak i u opiekunów, opanowania strachu pacjenta związanego z przebiegiem zabiegu, opanowania bólu pourazowego oraz podjęcia trudnej decyzji o wdrożeniu właściwych procedur leczniczych. 
     Jeśli w gabinecie pojawia się dziecko niepełnosprawne fizycznie lub umysłowo, lekarz ma dodatkowo problem z komunikacją, obiektywnym badaniem pacjenta, jak również z przystąpieniem do zabiegów leczniczych. Czas zaopatrzenia zęba po urazie odgrywa kluczową rolę, dlatego mniej skomplikowane urazy zębów u niepełnosprawnego dziecka należy zaopatrzyć w gabinecie podstawowej opieki stomatologicznej. Jeżeli lekarz ma możliwości i odpowiednie umiejętności, może zaopatrzyć również bardziej skomplikowane urazy takie jak replantacja, w przypadku których szanse na powodzenie zabiegu maleją wraz z uciekającym czasem.

Opis przypadku

     W artykule przedstawiono opis zabiegu z zakresu estetycznej stomatologii minimalnie inwazyjnej, a właściwie stomatologii nieinwazyjnej, wykonanego u nie-pełnosprawnej dziewczynki z głębokim stopniem upośledzenia umysłowego po urazie.
     Dziewczynka, lat 10, doznała urazu podczas pobytu w szkole specjalnej, rodzicom trudno było ustalić wiarygodne okoliczności wypadku. Dziecko ma głęboki stopień upośledzenia, właściwie prawie nie mówi, wypowiada jedynie niektóre pojedyncze słowa. Dodatkową trudność stanowił fakt, że dziewczynka była w gabinecie stomatologicznym na zabiegu leczniczym po raz pierwszy, ponieważ zęby dziewczynki były po-zbawione próchnicy (rodzice zadbali o właściwą higienę jamy ustnej dziecka oraz dietę ubogą w węglowodany). Problem leczniczy stanowił wyłącznie złamany ząb. W wyniku upadku odłamany został fragment zęba siecznego górnego prawego w obrębie szkliwa i zębiny bez obnażenia miazgi w 1/3 wysokości korony klinicznej (fot. 1).     

Odłamany fragment przechowywany był na sucho około 2 godzin w szkole. Po tym czasie został dostarczony do gabinetu. W gabinecie odkażono go preparatem NanoGold i zanurzono    w roztworze soli fizjologicznej (3 godziny do momentu przyjęcia dziecka) w celu uwodnienia. Podczas stomatologicznego badania wewnątrzustnego stwierdzono pęknięcie szkliwa zęba 21 na podobnym, co złamanie zęba 11 poziomie. Wątpliwości budził kształt zęba 12, którego brzeg sieczny wydawał się odłamany w niewielkim stopniu, ale rodzice nie potrafili odpowiedzieć na pytanie o jego pierwotny kształt przed urazem. Trudność nastręczało obiektywne badanie żywotności zęba chlorkiem etylu ze względu na brak właściwej komunikacji z pacjentką.
Żaden z badanych zębów nie wykazywał patologicznej ruchomości ani nadmiernej reakcji na zimno.
     Dziewczynka, mimo znacznego stopnia upośledzenia, była spokojna i starała się w miarę swoich możliwości wykonywać polecenia operatora. Miała trudności z utrzymaniem otwartej buzi z powodu wiotkości mięśni. Niestety nie pozwalała na założenie nawet najmniejszego silikonowego rozwieraka. Ciekawe były jej próby przekazania mimiką i gestami, jak ogromnie martwi się tym, że brakuje jej fragmentu zęba z przodu. Bardzo pomocne w przeprowadzeniu zabiegu było trzymanie przez pacjentkę lusterka, w którym obserwowała ona wszystkie czynności lecznicze oraz kontrolowała szersze otwieranie ust. Dlatego też po zabiegu długo stała przed lustrem w poczekalni, oglądając z zadowoleniem przyklejony ząb i własne odbicie. Jej radość była rekompensatą za trud zabiegu. Nie wszystkie etapy procedur klinicznych zostały utrwalone na zdjęciach. Zabieg starano się skrócić do niezbędnego minimum.
     Najprostszą procedurą w przypadku posiadania od-łamanego fragmentu zęba jest jego przyklejenie. Tak zaopatrzone zęby mogą ulec ponownemu odłamaniu, szczególnie u dzieci niepełnosprawnych, w przypadku których mamy ograniczoną kontrolę nad mikrourazami w trakcie codziennego spożywania przez dziecko pokarmów, ale w większości obserwowanych we własnej praktyce przypadków zaopatrzenie takie utrzymuje się wiele lat bez konieczności rekonstrukcji kompozytowej, która stanowi o wiele bardziej skomplikowaną procedurę w takich przypadkach. Zgodnie z zasadami estetycznej stomatologii minimalnie inwazyjnej zawsze należy rozpoczynać leczenie od procedur najmniej inwazyjnych, w tym przypadku od próby przyklejenia odłamanego fragmentu zęba.
     Po wyjęciu z roztworu soli fizjologicznej odłamany fragment korony zęba 11 oraz powierzchnia złamania na koronie klinicznej zostały wytrawione 40-proc. kwasem ortofosforowym Onyx (Centrix) wyłącznie w obrębie szkliwa przez 15 sekund. Po wypłukaniu i delikatnym osuszeniu powierzchnie wytrawionego szkliwa i obnażonej zębiny złamanego zęba oraz dostarczonego fragmentu korony pokryto dualnym samotrawiącym bondem VII generacji Connexio (Centrix). Postępowano zgodnie z zaleceniami producentów adhezyjnych systemów samo wytrawiających, według których w celu osiągnięcia pełnej adhezji do szkliwa i zębiny należy wytrawić wyłącznie szkliwo 36-40-proc. kwasem ortofosforowym przez około 10-15 sekund, a następnie wcierać bond około 20 sekund w powierzchnię szkliwa i zębiny. Systemy te doskonale penetrują kanaliki zębinowe, natomiast w niewielkim stopniu nadtrawiają pryzmaty szkliwa. Według doniesień producentów samo wytrawiających systemów adhezyjnych VII generacji selektywne wytrawianie szkliwa poprawia adhezję do szkliwa nawet do 99%, co zapobiega przeciekowi brzeżnemu.

     Po usunięciu powietrzem dmuchawki nadmiarów i polimeryzacji systemu adhezyjnego całą powierzchnię złamania na koronie klinicznej zęba pokryto dualnym cementem kompozytowym AbsoLute (Centrix). Następnie umieszczono we właściwym miejscu odłamany fragment, dopasowując brzegi jak puzzle (fot. 2).

     Ważne jest bardzo dokładne dopasowanie odłamanego fragmentu zęba do pozostałej części korony klinicznej, aby zminimalizować ilość cementu w miejscu połączenia. Polimeryzowano według wskazań producenta lampy. Do polimeryzacji użyto lampy Bluephase (Ivoclar Vivadent), która pozwala na skrócenie procedur polimeryzacyjnych do niezbędnego minimum, co nie jest bez znaczenia w przypadku pracy z dziećmi oraz niepełnosprawnymi lub niewspółpracującymi pacjentami. Problemem okazał się moment, kiedy należało zebrać nadmiary spolimeryzowanego cementu wiertłem. Okazało się, że dziewczynka boi się zarówno odgłosów turbiny, jak również mikrosilnika. Zachowywała spokój, dopóki używane były narzędzia ręczne, natomiast próba użycia narzędzi obrotowych wywołała jej zdecydowany protest.

     Dalsze procedury należało więc tak zaplanować, aby wyeliminować konieczność pracy narzędziami obrotowymi. Niektórzy autorzy (Vanini) zalecają jako następny krok w metodzie przyklejania własnego fragmentu złamanej korony wykonanie rowka wiertłem turbinowym w miejscu połączenia odłamanego fragmentu z koroną macierzystą w celu stworzenia miejsca na kompozyt, który ma za zadanie wzmocnić miejsce złączenia i podnieść walory estetyczne pracy.
     W danym przypadku odstąpiono od tej procedury ze względu na brak współpracy z dziewczynką przy tej precyzyjnej czynności. Zaplanowano natomiast dodatkowe wzmocnienie sklejonego miejsca paskiem włókna szklanego na powierzchni wargowej. Autorka rutynowo wykonuje takie wzmocnienie zarówno od strony wargowej, jak i podniebiennej sklejanego zęba. W danym przypadku brak współpracy pacjentki był czynnikiem decydującym o wyborze wzmocnienia wyłącznie na powierzchni wargowej.
     Idealnym rozwiązaniem w przypadku próby umieszczenia wzmocnienia na wargowej powierzchni zęba wydaje się ultracienkie włókno szklane plecione UFM Dentapreg®, którego grubość wynosi zaledwie 0,1 mm (ryc. 1). Wszystkie dostępne obecnie na rynku włókna szklane mają grubość powyżej 0,3 mm. Włókno szklane UFM Dentapreg® ma również unikalną zdolność do rozciągania poprzecznego. Producent podaje szerokość włókna UFM w zakresie od 4 do 10 mm. Ta cecha pozwala idealnie dopasować włókno UFM do szerokości praktycznie każdej korony klinicznej zęba. Jednym rodzajem włókna można wzmocnić zarówno powierzchnię o szerokości 4 mm, jak i powierzchnię znacznie przekraczającą ten wymiar – aż do szerokości 10 mm (ryc. 1-2, fot. 3, 5, 6).    

Włókno szklane plecione UFM Dentapreg® charakteryzuje się także pamięcią kształtu wymuszonego podczas zabiegu widoczną na fot. 4-6. Nie odkształca się samoistnie, nie sprężynuje, przyjmuje dokładnie kształt powierzchni modelowanej. Jest to włókno światłoutwardzalne, wstępnie preimpregnowane żywicą, gotowe do pracy po wyjęciu z blistra. 
    Nie wymaga dodatkowych zabiegów takich jak silanizacja ani specjalnych nożyczek do cięcia. Nie zaburza koloru wykonywanej pracy kompozytowej. Zalecane jest do wzmacniania licówek kompozytowych (ryc. 2), prac typu inlay/onlay/overlay, wzmacniania rekonstrukcji brzegów siecznych oraz powierzchni żujących zębów tylnych i bocznych podczas przebudowy i podnoszenia zwarcia oraz do zabiegów estetycznego szynowania.
     Powierzchnię wargową koron sklejonego siekacza 11 oraz pękniętego siekacza 21 pokryto 40-proc. kwasem ortofosforowym Onyx (Centrix) (fot. 7).

     Czas wytrawiania szkliwa to 15 sekund. Po spłukaniu i delikatnym osuszeniu wytrawione powierzchnie wargowe zębów 11 i 21 pokryto dualnym samotrawiącym bondem VII generacji Connexio (Centrix), wcierając go przez 20 sekund. Polimeryzowano wg wskazań producenta. 
     Następnie naniesiono niewielką ilość kompozytu Gradia A2 na powierzchnię wargową zęba 11. Nie zastosowano przy tym polimeryzacji. Na warstwie kompozytu ułożono włókno szklane UFM Dentapreg® ucięte nożyczkami na właściwą długość (fot. 8).

     Po dopasowaniu i usunięciu pęcherzy powietrza polimeryzowano według wskazań producenta włókien. Włókno szklane UFM Dentapreg® pokryto w całości kompozytem Gradia A2. Wymodelowano docelową gładką powierzchnię licową, aby wyeliminować konieczność użycia narzędzi obrotowych u niepełnosprawnej pacjentki. Analogicznie powtórzono wszystkie czynności na zębie 21 (fot. 9-11). Po zakończeniu zabiegu rodzicom dziewczynki przekazano zalecenia higieniczne, zalecono również dietę miękką przez 2 tygodnie.

Wnioski

     Rozpowszechnianie wiedzy o możliwości sklejania odłamanych w wyniku urazów fragmentów zębów siecznych u dzieci i dorosłych pozwala na rozwijanie szerokiego wachlarza możliwości stomatologii minimalnie inwazyjnej. Takie proste zabiegi w przypadku osób niepełnosprawnych w wielu przypadkach eliminują potrzebę wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym.
     Najnowocześniejsze ultracienkie włókna szklane UFM Dentapreg® pozwalają na wykonanie trwałej i bardzo estetycznej rekonstrukcji złamanych zębów nie tylko w przypadku, gdy dysponujemy odłamanym fragmentem własnego zęba pacjenta. Wiele zalet tego rodzaju minimalnie inwazyjnych zabiegów przemawia za koniecznością prezentowania przypadków klinicznych nie tylko na konferencjach branżowych czy w internecie, ale także podczas zajęć dla dzieci i młodzieży w przedszkolach i szkołach. Niezbędne staje się propagowanie takiej wiedzy również wśród pielęgniarek szkolnych i higienistek, ponieważ najczęściej są to osoby niosące pierwszą pomoc po urazach.

Piśmiennictwo
1.  Emerich K., Adamowicz-Klepalska B., Donatt M.: Struktura pourazowych uszkodzeń zębów mlecznych i stałych w dokumentacji klinicznej Zakładu Stomatologii Dziecięcej AM w Gdańsku. „Ann.Acad.Med.Gedan.”, 2006, 36, 43-51.
2.  Adamowicz-Klepalska B.: Urazowe uszkodzenia zębów u dzieci i młodzieży. http://pediatria.mp.pl/choroby/ stomatologia/show.html?id=67484.

autor : kierownik: lek. stom. Agnieszka Paździor-Klocek
Praktyka prywatna „Stomatolog” w Poniatowej www.stomatolog.eu.pn