Materiał złożony typu flow
Czy wypełnienie można założyć łatwiej i szybciej? Właściwości adhezyjne nowych materiałów złożonych pozwoliły stomatologom zrezygnować z preparacji dużych ubytków z podcieniami retencyjnymi, niezbędnymi do pracy z wypełnieniami amalgamatowymi. Nowoczesna stomatologia, podczas opracowywania zmienionych próchnicowa tkanek twardych zęba, skupia się obecnie przede wszystkim na technikach minimalnie inwazyjnych i na biozgodności materiałów wypełnieniowych. Po 40 latach prób klinicznych i badań naukowych wiadomo, że materiały kompozytowe mogą być z powodzeniem stosowane jako zamienniki amalgamatu (1) oraz zamienniki tradycyjnych materiałów podkładowych.
Zastosowanie materiałów złożonych zapewnia wysoką estetykę odbudowy zniszczonych przez próchnicę tkanek zęba; materiały te często aktywnie mineralizują tkanki, uwalniając do nich fluor. Technika pracy bez użycia klasycznych podkładów cementowych, w której cały ubytek wypełnia się kompozytem w kolorze otaczających tkanek, staje się standardem postępowania. W celu skrócenia czasu pracy materiałem złożonym, podczas wypełniania rozległych ubytków należy zastosować metodę pokrywania dna ubytku tkanek twardych zęba kolejnymi warstwami płynnego materiału złożonego typu flow. Nie wymaga ona dodatkowych czynności, ograniczając się jedynie do polimeryzacji jego kolejnych warstw. Skraca do niezbędnego minimum czas pracy materiałem złożonym, jest prosta i ergonomiczna.
Użycie kompozytów typu flow, jako podkładów zwiększających napięcie między materiałami złożonymi a systemem wiążącym, jest szczególnie polecane podczas opracowywania dużych ubytków. Połączenie materiałów typu flow i kompozytów o stałej konsystencji prowadzi do poprawy adaptacji wewnętrznej materiału (2). Obecnie wszystkie dostępne na rynku materiały cechuje większa lepkość. Konsekwencją tego jest zwrócenie większej uwagi na metody, dzięki którym niespoli-meryzowany materiał adaptuje się do opracowanych i pokrytych systemem wiążącym tkanek zęba. Niewątpliwie najlepszą metodą umożliwiającą osiągnięcie takiego rezultatu jest użycie materiałów o konsystencji płynnej. Z powodu większego kontaktu z powierzchnią zęba materiały typu flow doskonale nawilżają powierzchnię hybrydową zębiny. Innymi słowy, płynne materiały zwilżają wszystkie zakamarki wypełnianego zęba i jednocześnie zapływają w nie, co powoduje w rezultacie lepsze dostosowanie się do kształtu ubytku oraz redukuje tworzenie się pustych przestrzeni (pęcherzy powietrza zamkniętych w wypełnieniu), które mogą prowadzić do osłabienia struktury wypełnienia i mikroprzecieku brzeżnego. Z powodu podobieństwa w składzie warstwy hybrydowej i płynnych materiałów złożonych między tymi dwiema powierzchniami tworzy się idealne połączenie chemiczne.
Materiały typu flow cechują jeszcze inne, bardzo interesujące właściwości. Dzięki swojej konsystencji służą jako elastomery i zabezpieczają przed skurczem polimeryzacyjnym, co teoretycznie eliminuje deformację guzków oraz mikroprzeciek brzeżny. Z powodu niższego – w porównaniu z kompozytami stałymi – modułu elastyczności, materiały typu flow mogą ulegać większemu napięciu podczas skurczu polimeryzacyjnego – zwłaszcza gdy temu skurczowi ulegają warstwy materiałów złożonych leżące wyżej, a wywoływany przez nie nacisk oddziałuje na leżące niżej materiały typu flow. Dlatego też gdy moduł elastyczności jest niski, kompozyty ulegną rozciągnięciu w celu dostosowania się do elastyczności zęba, a wewnętrzna warstwa może zneutralizować skurcz materiału złożonego przez jej rozciągnięcie. Takie rozciągnięcie lub napięcie materiałów płynnych zapobiega oderwaniu materiału kompozytowego od powierzchni zęba i zapewnia bardzo dobrą integrację z tkankami twardymi (2].
Materiał złożony typu flow powinien pokrywać całą zębinę opracowywanego zęba. Polimeryzuje się go warstwami grubości 2-3 mm. Ważne jest, aby został prawidłowo spolimeryzowany przed naniesieniem warstwy kompozytu stałego. Klasyczne zasady pracy z materiałami typu flow nakazują warstwowe nakładanie płynnego kompozytu do granicy szkliwa (2). Modelowanie guzków i powierzchni żującej wykonuje się w tej metodzie materiałami złożonymi stałymi. Metoda licowania ostatniej warstwy kompozytów typu flow materiałami złożonymi stałymi jest podyktowana koniecznością pokrycia warstwy słabszej warstwą o lepszych parametrach technicznych (ryc. 1).
Najnowsze osiągnięcia techniczne użyte w procesie produkcji dostępnych na rynku materiałów złożonych typu flow umożliwiają całkowite wypełnienie ubytku kompozytem płynnym, bez konieczności nakładania ostatniej warstwy kompozytu o konsystencji stałej. Technika ta nie pozwala na dokładne modelowanie powierzchni żującej, ale jest niezastąpiona w sytuacjach, gdy stomatolog jest zmuszony wykonać wypełnienie w krótkim czasie u „trudnego pacjenta”. W dzisiejszych czasach zastosowania nowoczesnego materiału kompozytowego typu flow to:
• wypełnianie mikroubytków
• wypełnianie ubytków wykonanych metodą tunelową
• wypełnianie ubytków w metodzie poszerzonego lakowania
• naprawa wypełnień
• szynowanie
• blokowanie podcieni
• uszczelnianie formówki
Nie są to tylko wymienione zastosowania, gdyż ze względu na swój unikatowy charakter i wysokie parametry wytrzymałościowe materiał kompozytowy typu flow jest również polecany przez coraz liczniejszych producentów w nowoczesnej stomatologii odtwórczej w wielu skomplikowanych przypadkach klinicznych i może także, zgodnie z zaleceniami tychże producentów, funkcjonować jako samodzielne wypełnienie (3). Zdecydowaną zaletą pracy techniką „płynnego kompozytu” jest szybkie wykonanie wypełnienia, co skraca czas oczekiwania pacjentów w poczekalni (jest to szczególnie istotne wówczas, gdy poczekalnię zapełnia kilku pacjentów z dolegliwościami bólowymi, których trzeba przyjąć w tak zwanym międzyczasie).
Opis przypadku
Podczas rutynowej kontroli uzębienia u 23-letniej pacjentki stwierdzono w zębie 36 ubytek próchnicowy na powierzchni dystalnej oraz rozległe wypełnienie amalgamatowe klasy II wg Blacka na powierzchniach mezjalnej i okluzyjnej bez oznak próchnicy wtórnej. Pacjentka powzięła decyzję o leczeniu ubytku próchnicowego i usunięciu (z powodów estetycznych) istniejącego wypełnienia amalgamatowego. W następstwie opracowania ubytku próchnicowego i usunięcia wypełnienia metalowego powstał rozległy i głęboki ubytek MOD klasy II wg Blacka (ryc. 2, 3).
Przed aplikacją materiału złożonego, zgodnie z obowiązującymi współcześnie trendami adhezji, zastosowano technikę total etch. Po dokładnym wypłukaniu wytrawiacza i delikatnym osuszeniu zębów przystąpiono do aplikacji systemu łączącego Masterbond (Arkona). Połączenie odsłoniętej zębiny i czynnika wiążącego jest najlepszą metodą ochrony przed rnikroprzeciekiem bakteryjnym i zapewnia prawidłową retencję bez względu na głębokość wypełnienia.
Tradycyjne zastosowanie podkładu zastąpiono aplikacją warstw płynnego kompozytu Flow Art (Arkona) w kolorze dopasowanym do koloru zębiny, czyli A3. Warstwy materiału nie przekraczały grubości 3 mm, a każdą z nich polimeryzowano wg zaleceń producenta. Najpierw wypełniono największe zagłębienie w centralnej części ubytku, nakładając dwie warstwy Flow Art w odcieniu A3, które polimeryzowano etapami (ryc. 4, 5, 6).
Następnie założono formówkę metalową z wypukłymi mezjalno-dystalnie powierzchniami stycznymi. Kolejne warstwy materiału złożonego Flow Art w odcieniu A3 nakładano warstwami grubości 1-2 mm w celu uszczelnienia powierzchni stycznych formowki (ryc. 7).
Materiał ten nałożono do 3/4 wysokości ścian wypełnianego ubytku (kolor A3 odpowiadał kolorowi zębiny). Do odtworzenia powierzchni stycznych użyto kompozytu molekularnego z fluorem F2 (Arkona) w kolorze B2 (ryc. 8), po czym usunięto formówkę (ryc. 9). Proponowana, uproszczona technika, wymagająca użycia jedynie dwóch odcieni materiału złożonego, wydaje się łatwiejsza, bardziej wydajna i szybsza w odcinku bocznym zębów od techniki stosowania wielu kolorów w poszczególnych warstwach.
Kolejnym etapem pracy było odtworzenie powierzchni żującej. Guzki i powierzchnię żującą modelowano kompozytem molekularnym z fluorem F2 (Arkona) w kolorze B2.
Materiał ten nakładano bez nadmiarów i małymi porcjami w celu zminimalizowania procedur wykańczania wypełnienia (ryc. 10).
Takie postępowanie zmniejsza ryzyko uszkodzenia kompozytu. Wiertła z nasypem diamentowym mogą uszkadzać macierz żywicy i powodować utratę cząsteczek wypełniacza, co zmniejsza wytrzymałość materiału kompozytowego na ścieranie (2). Korzystniejsze jest zastosowanie szybkoobrotowych wierteł typu finir. Pozwalają one uzyskać gładką, płaską powierzchnię kompozytu bez nacięć i rowków pojawiających się przy stosowaniu szybkoobrotowych diamentów (ryc. 11, 12).
Ostatnią procedurą leczenia zęba 36 było odtłuszczenie powierzchni gotowego wypełnienia i spolimeryzowanie uszczelniacza – Boston Glazury (Arkona) do kompozytów (ryc. 13).
Zgodnie z zaleceniami producenta, zastosowanie Boston Glazury eliminuje konieczność polerowania materiałów złożonych. Glazura nadaje wypełnieniom lustrzany połysk oraz zabezpiecza ich powierzchnię przed uszkodzeniem mechanicznym i chemicznym.
Przeprowadzony zabieg i uzyskany efekt spełnił oczekiwania pacjentki co do estetyki odbudowy i wyglądu. Miłym zaskoczeniem był dla niej stosunkowo krótki czas wizyty. Spodziewała się bowiem, że wypełnianie tak rozległego ubytku będzie długie i męczące. Dla pacjentów, których nuży długie siedzenie na fotelu stomatologicznym, wypełnianie ubytków metodą szybkiego „zalewania” ich kompozytem płynnym jest idealnym rozwiązaniem. Nowoczesne materiały złożone stwarzają takie możliwości i tylko od nas zależy, czy polubimy tę metodę.
Piśmiennictwo
1.TenyD., Leinfelder K.\ Materiały kompozytowe na bazie żywicy-technika uproszczona. Cz. I. Twój Przeg. Stomatol., 2009, 12,56.
2.TenyD.. Leinfelder K.\ Materiały kompozytowe na bazie żywicy-technika uproszczona. Cz. II. Twój Przegl. Stomatol., 2010, 1-2,52.
3.Wójcik-Chęcińska I. i wsp.: Zastosowanie laku szczelinowego i półpłynnego materiału złożonego do uszczelniania bruzd. Mag. Stomatol., 2011, XXI, 1,52-56. 3
autor lek. stom. Agnieszka Paździor-Klocek
artykuł był publikowany w Magazynie Stomatologicznym nr 7-8/2011