Zachowawcza stomatologia odtwórcza zakłada oszczędne opracowanie tkanek twardych zęba – zachowanie jak największej ich ilości. Jednocześnie musi zapewnić doskonałą estetykę i funkcjonalność. Estetyka to przede wszystkim zastosowanie nowoczesnych materiałów złożonych.
Szeroka gama tych produktów sprawia, że stomatolog ma nieograniczone możliwości estetycznorekonstrukcyjne.
Materiały złożone ewoluowały przez lata w kierunku „niewidocznych” wypełnień.
Ale estetyka stomatologii odtwórczej to także niewidoczne dla oka wzmocnienie najsłabszych mechanicznie elementów odbudowy. Dzięki nim rekonstrukcja jest nie tylko estetyczna – staje się
także funkcjonalna i trwała. Zastosowanie włókien szklanych nie jest niezbędne podczas wszystkich zabiegów odtwórczych. Przydają się tam, gdzie lekarz potrzebuje dodatkowej adhezji lub większej wytrzymałości mechanicznej rekonstruowanego fragmentu tkanki (ryc. 1, 2).
Jest tak w przypadku trudnych warunków zgryzowych, przeciążeń, bruksizmu oraz w fazie leczenia stawów skroniowo żuchwowych (przebudowa stosunków zwarciowych lub zwiększanie wysokości zwarcia). Odbudowy adhezyjne są bardziej komfortowe i mniej kosztowne dla pacjentów niż leczenie protetyczne.
Jedną z zalet stosowania włókien szklanych jest fakt posiadania przez nie właściwości adhezyjnych. Dzięki adhezji stomatologia odtwórcza jest w stanie odbudować właściwą funkcję zęba i poprawić rozkład obciążeń wynikających z okluzji i żucia (1).
Zęby w odcinku przednim muszą wytrzymywać obciążenia ściskające, a więc elastyczność jest tu najważniejszą cechą. Zęby przednie w łuku górnym są poddawane działaniu naprężeń zginających – najważniejszą cechą tych zębów jest sztywność.
W zębach przednich wzmocnienie z włókien szklanych jest często stosowane ze względów funkcjonalnych, a nie adhezyjnych – w celu poprawy sztywności zęba (1). Jeśli chodzi o zastosowanie włókien szklanych w przypadku zębów bocznych, to najczęściej używa się ich w celu poprawy adhezji uzupełnienia i zwiększenia powierzchni nośnej preparacji (1).
Opis przypadków
Przypadek 1
Rekonstrukcja brzegu siecznego zęba leczonego endodontycznie Pacjent, lat 18, zgłosił się do gabinetu w październiku 2012 r. w celu wybielenia zęba 11 z martwą miazgą (ryc. 3).
Poprzednio leczył się w innym gabinecie. Kilka lat wcześniej (październik 2004, brak dokumentacji fotograficznej) ząb uległ złamaniu.
W wyniku urazu brzeg sieczny całkowicie się odłamał. Jego rekonstrukcję kompozytową wzmocniono dwoma ćwiekami okołomiazgowymi (ryc. 4).
Po upływie roku od wykonania rekonstrukcji (wrzesień 2005, brak dokumentacji fotograficznej) pacjent zgłosił się z objawami zgorzeli. Ząb poddano leczeniu endodontycznemu.
Punkt trepanacyjny nie obejmował zasięgu rekonstruowanych wcześniej tkanek. Po zakończeniu leczenia endodontycznego zaopatrzono go materiałem złożonym.
Przed przystąpieniem do wybielenia zęba 11 wykonano kontrolne zdjęcie rentgenowskie. Nie zaobserwowano widocznych zmian patologicznych wykluczających zabieg wybielania wewnętrznego lub wymagających rewizji leczenia kanałowego. Poinformowano pacjenta o ewentualnych konsekwencjach wybielania węwnątrz komory zęba i zalecono okresowe, pozabiegowe kontrolne badania radiologiczne.
Przeprowadzono satysfakcjonujący pacjenta zabieg wybielania.
Na prośbę pacjenta, podczas kolejnej wizyty przystąpiono do wymiany nieestetycznej rekonstrukcji brzegu siecznego. Założono rozwieracz warg i policzków OptraGate Extra Soft (Ivoclar Vivadent), który ułatwia choremu utrzymywanie otwartych ust, a lekarzowi przeprowadzenie zabiegu. Wykonano indeks silikonowy planowanego pola zabiegowego (ryc. 5). Wypełnienie usunięto wiertłem turbinowym typu diament bez poszerzania zakresu preparacji. Następnie usunięto ćwieki okołomiazgowe przez „wykręcenie” i wygładzono powierzchnię preparacji wiertłem turbinowym typu finir (ryc. 6). Podczas zabiegu pracowano z chłodzeniem wodnym.
Opracowane powierzchnie zęba 11 pokryto 36% kwasem ortofosforowym (wytrawiacz Arkona) (ryc. 7).
Po 30 sekundach spłukano go dokładnie sprayem wodno powietrznym i osuszono powietrzem dmuchawki. Następnym etapem postępowania w trakcie zachowawczych zabiegów adhezyjnych było naniesienie preparatu typu bond (wg wskazań producenta) i polimeryzacja.
Na ubytek tkanek twardych zęba 11 składała się suma powierzchni utraconej w wyniku urazu oraz powierzchni utraconej w następstwie leczenia endodontycznego i związanego z wybielaniem. Pozostała w dużej mierze część licowa zęba i obie powierzchnie styczne. Szerokość zachowanej tkanki obejmowała zarówno szkliwo, jak i zębinę. Nie zaobserwowano cienkich powierzchni szkliwa niepodpartego zębiną. Zęby leczone endodontycznie można odbudować z zastosowaniem wkładów koronowo-korzeniowych wykonanych z materiału złożonego wzmocnionego włóknem szklanym.
Nie jest to jednak metoda doskonała. Wkład koronowo korzeniowy nie gwarantuje prawidłowego rozkładu sił w fazie odgryzania twardych pokarmów na całej długości brzegu siecznego rekonstrukcji – działa punktowo. Materiał złożony oddalony od powierzchni wkładu koronowo korzeniowego (odtwarzający kąty: mezjalny i dystalny) może ulec oderwaniu. Rekonstrukcja brzegu siecznego jest bardzo wymagająca. Należy ją wzmocnić płaszczyznowo. Takie wzmocnienie zapewnia włókno szklane w formie taśmy lub paska. Potrzebne jest cienkie i szerokie włókno szklane. Producentem ultracienkiego włókna szklanego w formie plecionej taśmy jest firma Dentapreg. W szerokiej gamie produktów znajduje się włókno UFM o grubości 0,1 mm (standardowa grubość pasków włókna szklanego innych firm wynosi minimum 0,3 mm) i szerokości opisywanej przez producenta jako 4-10 mm (ryc. 8). Skąd taka rozbieżność szerokości? Włókno to charakteryzuje unikatowa właściwość rozszerzania plecionki (ryc. 9). Dzięki temu można dowolnie kształtować jego ultracienką powierzchnię. Dlatego producent określa jego szerokość na od 4 do 10 mm. Wyjątkowo cienkie włókno UFM Dentapreg jest paskiem światłoutwardzalnym, zaimpregnowanym systemem żywic zgodnych ze wszystkimi kompozytami C & B. Nie wymaga dodatkowych zabiegów kondycjonowania.
Jest gotowe do pracy po wyjęciu z opakowania. Nie zaburza koloru materiału rekonstrukcyjnego użytego nawet w cienkiej warstwie. Ultracienka struktura gwarantuje dokładne odwzorowanie i utrzymanie pożądanego kształtu krzywizny, bez efektu sprężynowania czy odstawania podczas modelowania. Doskonale sprawdza się również podczas wzmacniania cienkich licówek kompozytowych. W opisywanym przypadku klinicznym włókno szklane Dentapreg UFM zostało rozłożone w cienkiej warstwie niespolimeryzowanego kompozytu (kolor transparentny) na całej szerokości i długości ubytku w koronie. Wystarczająca ilość pozostałych po preparacji tkanek twardych zęba nie wymagała umieszczenia dodatkowego wzmocnienia w postaci wkładu koronowo korzeniowego. Producent – ADM Dentapreg zaleca polimeryzację warstw kompozyt-włókna szklane przez około 60 sekund lampą światłoutwardzalną średniej mocy. Używając lamp o wysokiej mocy, można skrócić czas polimeryzacji według wskazań producenta danej lampy.
Kolejny etap rekonstrukcji tkanek to modelowanie estetyczne. Podniebienną powierzchnię zęba 11 odtworzono z użyciem indeksu silikonowego. Zaplanowano pracę metodą estetycznej rekonstrukcji warstwowej (ryc. 10 – 14). Użyto – w kolejności od strony podniebiennej do wargowej – kompozytu GC Gradia w kolorach CT, OA2 i A2. Ostateczną bardzo cienką warstwę licową stanowiła niewielka ilość nanokompozytu GC Genial JE (łatwe polerowanie końcowe). Pracę wykończono, używając wiertła turbinowego typu finir, szczotki polerującej Astrobrush (Ivoclar-Vivadent) oraz szczotki
z włókna koziego (GC) z odrobiną pasty diamentowej (GC) (ryc. 15). Rycina 16 przedstawia zdjęcie wykonane podczas wizyty kontrolnej w październiku 2013 r., po 12 miesiącach od zabiegu rekonstrukcji.
Przypadek 2
Rekonstrukcja brzegu siecznego – ząb z miazgą żywą
Pacjentka, lat 59, zgłosiła się z powodu utraty rekonstrukcji brzegu siecznego w zębie 21 z miazgą żywą (ryc. 17, 18). W wywiadzie podała trzykrotną utratę rekonstrukcji w ciągu ostatniego roku. Pacjentka użytkowała częściowe protezy osiadające odtwarzające braki skrzydłowe.
Po mechanicznym opracowaniu ubytku uzyskano powierzchnię nośną preparacji o czterech ścianach w formie płaskiego pudełka (ryc. 19, 20). Taka powierzchnia powinna zagwarantować prawidłową retencję wypełnienia adhezyjnego.
W danym przypadku klinicznym o użyciu dodatkowego wzmocnienia brzegu siecznego taśmą z włókna szklanego zadecydowały dane z wywiadu (trzykrotna utrata wypełnienia w ciągu ostatniego roku). Wzięto również pod uwagę niewłaściwe stosunki zwarciowe oraz obecność protez częściowych osiadających, zgodnie z zasadą, że każdy przypadek kliniczny należy rozpatrywać indywidualnie.
Wiertłem turbinowym typu finir ścięto skośnie i wygładzono brzegi szkliwa. Ubytek wytrawiono 36% kwasem ortofosforowym (wytrawiacz Arkona, ryc. 21). Po wypłukaniu i osuszeniu wtarto mikropędzelkiem w wytrawioną powierzchnię preparacji bond VII generacji EveryBond (Centrix). Polimeryzowano według wskazań producenta. Płaskie dno ubytku i ścianę podniebienną pokryto pierwszą warstwą materiału złożonego Empress Direct A3 (Ivoclar-Vivadent) w kolorze imitującym zębinę. Nie polimeryzowano jej (ryc. 22).
Po odcięciu właściwej długości fragmentu włókna szklanego Dentapreg UFM umieszczono je w pierwszej warstwie kompozytu. Następnie, za pomocą innowacyjnego narzędzia do modelowania OptraSculpt Pad (Ivoclar Vivadent), ukształtowano włókno szklane na płaskim dnie ubytku i ścianie podniebiennej. Wystający z ubytku dłuższy fragment włókna szklanego stanowił adhezyjną powierzchnię retencyjną dla mającej powstać rekonstrukcji brzegu siecznego. Konstrukcję polimeryzowano według wskazań producenta. Należy zwrócić uwagę na sposób umieszczenia taśmy z włókna szklanego w planowanej przestrzeni rekonstrukcyjnej.
Rycina 23 pokazuje włókno szklane w chwili wprowadzania go do ubytku. Jak widać, wydaje się być dłuższe niż planowana długość rekonstrukcji brzegu siecznego. Po ostatecznym ufiksowaniu włókna jego nadmiar zawinięto i rozłożono na płaskim dnie ubytku (ściana domiazgowa). Jedną z zasad prawidłowej pracy z włóknami szklanymi jest bezwzględna konieczność przykrycia ich materiałem złożonym. Błędem jest pozostawienie fragmentów włókien wystających z wypełnień. W takich wypadkach dochodzi bowiem do uszkodzenia rekonstrukcji.
Ze względu na monochromatyczność odtwarzanego zęba 21 zdecydowano się na rekonstrukcję wypełnienia materiałem złożonym Empress Direct (Ivoclar-Vivadent) w jednym kolorze A3, w odcieniu imitującym zębinę. Pracę wykonano z wolnej ręki, z użyciem paska poliestrowego i narzędzia OptraSculpt Pad (Ivoclar-Vivadent). Jest to bardzo wygodne narzędzie w formie nakładacza płaskiego zakończonego na drugim końcu uchwytem, w którym umieszcza się jednorazowe okrągłe końcówki modelujące o różnej wielkości wykonane z syntetycznej pianki. Narzędzie jest szczególnie przydatne podczas modelowania licowych powierzchni zębów siecznych i mostów adhezyjnych. Na trzonku narzędzia producent umieścił dodatkowo wygodną linijkę służącą do pomiaru rekonstruowanej tkanki i planowania symetrii odbudowy w odcinku przednim górnym.
Pracę wykończono z zastosowaniem wierteł turbinowych typu finir, brą-zowych krążków Sof Lex (3M), krążków beżowych i białych Sof Lex Spiral (3M) oraz szczotki z włókna koziego (GC) z odrobiną pasty diamentowej (GC) (ryc. 24).
Podsumowanie
Zastosowanie włókna szklanego pozwala rekonstruować tkanki twarde zębów według zasad minimalnej preparacji, zalecanej przez zachowawczą stomatologię odtwórczą. Rekonstrukcje wykonane z materiału złożonego i ultracienkiego włókna szklanego Dentapreg UFM nie wymagają dodatkowego opracowania tkanek twardych. Utracienkie włókno szklane Dentapreg UFM umożliwia wykonanie rekonstrukcji w zębach z miazgą żywą i leczonych endodontycznie.
Użyte włókno szklane nie zaburza koloru materiału złożonego i nie wpływa negatywnie na końcową estetykę wykonanej rekonstrukcji, zdecydowanie natomiast poprawia adhezję
i wytrzymałość odbudowy. Praca z użyciem włókien szklanych nie wymaga dodatkowego, specjalistycznego instrumentarium w gabinecie zachowawczym. Jest niezwykle prosta i gwaran-
tuje bardzo dobry efekt estetyczno funkcjonalny. Dostępność szerokiej gamy materiałów złożo-
nych i włókien szklanych pozwala na ich pełne wykorzystanie w wielu sytuacjach klinicznych (2).
Podziękowania
Autorka dziękuje firmie ADM Dentapreg za udostępnienie ryc. 1, 2.Piśmiennictwo
1. Żarow M.: EndoProtetyka, Wydawnictwo Kwintesencja, Warszawa 2013, 8387.
2. Aluchna M.: Rekonstrukcje zachowawcze z zastosowaniem nowego zestawu wkładów, cementu i materiału konstrukcyjnego. Opis przypadków. Mag. Stomatol., 2013, 6, 1216.
lek. stom. Agnieszka Paździor -Klocek