Świat włókien szklanych i kompozytów coraz częściej i intensywniej przenika do świata techniki dentystycznej. Prace, które do tej pory wydawały się zarezerwowane wyłącznie dla lekarzy, stały się „chlebem powszednim” polskich pracowni techniki dentystycznej.
Zainteresowanie lekarzy stomatologów adhezyjnymi pracami kompozytowymi wykonywanymi przez doświadczonych techników dentystycznych jest bardzo duże. To wymusza niejako zainteresowanie laboratoriów protetycznych kompozytami. W ten sposób prace, które do tej pory wydawały się zarezerwowane wyłącznie dla lekarzy stomatologów, stały się „chlebem powszednim” pracowni, gdyż pracownia techniki dentystycznej zagwarantuje lekarzowi wysokiej jakości estetykę i wierność w odtwarzaniu szczegó-łów anatomicznych, które stosunkowo trudno osiągnąć, pracując metodą bezpośrednią w jamie ustnej. Wierna anatomicznie praca kompozytowa nie może być wykonana w ciągu kilku minut – jak standardowe wypełnienie.
Wymaga pracy metodą pośrednią, wymaga czasu, pasji, artyzmu. W świecie dentystów i techników dentystycznych jest dzisiaj coraz więcej pasjonatów i artystów, a co za tym idzie – uzębienie i uśmiechy Polaków stają się coraz bardziej estetyczne.
Era kompozytów i włókien szklanych
Myślę, że XXI wiek to bezsprzecznie era kompozytów i włókien szklanych. To oczywiste. Uzupełnienia wykonane z połączenia tych dwu produktów są trwałe, bardzo estetyczne i – co waż-ne – można je naprawić bez problemów. Na rynku dostępne są kompozyty o niezwykłych właściwościach optyczno-mechanicznych, w wielu stopniach translucencji i transparencji.
Odpowiadają one najwyższym standardom estetycznym i dają ogromną satysfakcję technikom, lekarzom i przede wszystkim pacjentom. Ręce lekarza/technika, któremu nieobce są tajniki rekonstrukcyjne, potrafią odwzorować każdą plamkę, pęknięcie czy opalizujący brzeg sieczny.
Podobny zachwyt budzą dostępne na rynku włókna szklane. Kiedyś wymagaliśmy od nich jedynie wzmocnienia pracy kompozytowej. Dzisiaj oczekujemy nie tylko wytrzymałości, ale przede wszystkim estetyki. Włókna szklane mają za zadanie wtopić się w pracę kompozytową tak, aby nie było ich widać. To nam jednak nie wystarcza. Zaczynamy się zastanawiać, czy te wytrzymałe włókna szklane mogłyby być jeszcze cieńsze (i jednocześnie tak samo wytrzymałe!). Gdyby były ultracienkie, zyskalibyśmy większe pole możliwości w zakresie pracy nad estetyką uzębienia.
Producenci włókien szklanych prześcigają się w urzeczywistnianiu naszych marzeń. Mam wrażenie, że czasem je nawet wyprzedzają. Włókna szklane oferowane w sprzedaży potrafią „zapamiętać” nadany im kształt guzka czy krzywizny licówki. Potrafią rozciągnąć się, aby objąć kikut zęba w modelowanej pracy typu onlay/overlay. To już nie są zwyczajne włókna szklane, to włókna dla najbardziej wymagających specjalistów-artystów.
Opis przypadku klinicznolaboratoryjnego.
Wiele dobrego można pisać o kompozytach i włóknach szklanych, ale to głównie prezentowane przypadki naszych pacjentów, czyli realnego zastosowania technik rekonstrukcyjnych w praktyce, mają większą moc niż słowa. Przedstawiam więc pacjentkę (lat 30), która dosyć intensywnie ściera zęby (fot. 1). Ma niewielkie i płytkie wypełnienia, bardzo dba higienę jamy ustnej.
W dzieciństwie straciła ząb 46. Luka po tym zębie zamknęła się częściowo i pozostało miejsce, które w łuku zajmuje ząb przedtrzonowy. Pacjentka, świadoma postępującej wędrówki zę-bów, borykała się z podjęciem decyzji o uzupełnieniu luki. Trudno jej było zdecydować się na inwazyjne leczenie metodą szlifowania zębów pod tradycyjne mosty z dużą utratą własnej zdrowej tkanki zębów i ewentualnym leczeniem endodontycznym. Implanty ją przerażały. Spodobała jej się metoda minimalnie inwazyjnych mostów adhezyjnych. Wybrała ją jako docelową metodę odtwórczą.
I tu zaczęły się dylematy. Pacjentka, jak już wspomniałam, miała bardzo płytkie wypełnienia.
Dla technika wykonującego pracę istotna jest ilość miejsca potrzebna na umieszczenie warstwy włókna szklanego i kompozytu, a także ilość miejsca na estetykę końcową podczas modelowania powierzchni żującej.
Dla lekarza ważne jest, aby podczas preparacji nie doprowadzić do uszkodzenia rogów miazgi, czyli uniknąć niepotrzebnego leczenia endodontycznego, które, tak jak w tym wypadku, nie byłoby spowodowane stanem zapalnym, a jedynie nadmiernym opracowaniem tkanki (fot. 2-4). Zachowanie żywych zębów filarowych w metodzie mostów adhezyjnych to ogromna zaleta i przewaga nad innymi pracami odtwórczymi. Ale praw fizyki nie da się zmienić. Musimy zatem zadbać o wszystkie szczegóły, przede wszystkim o właściwą preparację.
Jak pogodzić ilość miejsca potrzebną technikowi z dylematem zachowania żywotności zęba?
Mam wrażenie, że jest to najczęstszy problem współpracy laboratorium z gabinetem. Lekarzowi wydaje się, że zapewnił wystarczającą ilość miejsca swoją preparacją, a technik za-łamuje ręce nad jego brakiem. Żeby prawidłowo wykonać most adhezyjny, musi położyć warstwę kompozytu
(0,5-1 mm), w której umieści włókno szklane (0,3-1 mm) oraz warstwę kompozytu potrzebną na pokrycie włókna i modelowanie końcowe (1-2,5 mm).
Czyli potrzebuje około 3-4 mm miejsca, a ma przypuszczalnie 2,5 mm. Czas więc przedstawić nowe, ultracienkie włókno szklane, które staje się uniwersalnym lekiem na zaistniałą sytuację.
Ultracienkie włókno szklane.
Ultracienkie włókno szklane jest to włókno firmy Dentapreg PFU o szerokości 6 mm (fot. 5). Uważny Czytelnik zareaguje natychmiast – dlaczego to włókno jest takie dobre, skoro jest takie szerokie? Przecież tego nigdzie się nie da „upchnąć” poza mostem adhezyjnym na martwych zębach… Tam wypreparowanego miejsca jest pod dostatkiem. Otóż włókno Dentapreg UFM 6 mm ma grubość 0,1 mm. Grubość innych włókien kształtuje się powyżej 0,3 mm. Wobec takiej przewagi w wymiarze włókno Dentapreg UFM 6 mm można zastosować w trudnych i wymagających warunkach braku miejsca (fot. 7).
Dodatkowo charakteryzuje się bardzo dobrą wytrzymałością, bo jest to ultracienka plecionka wykonana z 10 500 włókien szklanych typu E w splocie. W innych włóknach ich liczba w splocie kształtuje się średnio na poziomie (7300-10 700). Nie nale-ży jednak zapominać, że jako ultracienkie włókno ma swoje ograniczenia i nie należy wykonywać na nim prac o wy-sokim ryzyku uszkodzenia mechanicznego. Mam tu na myśli długie przęsła, przeciążenia w zgryzie itp. W opisywanym przypadku klinicznym podparcie z Dentapreg UFM 6 mm będzie odtwarzać lukę wielkości zęba przedtrzonowego w pełnym łuku bez węzłów
urazowych. Siły żucia rozłożą się równomiernie na własnych zębach pacjenta i pracy protetycznej.
Przeanalizujmy dokładnie zdjęcie 7. Pasek włókna szklanego Dentapreg UFM można było wprowadzić do preparacji zębów filarowych, pozostawiając miejsce w wymiarze pionowym na modelowanie powierzchni żującej. Włókno szklane na zaizolowanym modelu (izolator gips-kompozyt firmy Ivoclar Vivadent lub Pentron) położone jest na cienkiej warstwie kompozytu o konsystencji stałej (podczas modelowania mostów adhezyjnych nie używam kompozytów typu flow poza szeroką gamą podbarwiaczy Ivoclar Vivadent IPS Empress Direct Color, IPS Empress Direct Flow „art”, IPS Empress Direct Opaque).
Włókno i kompozyt doskonale wpasowały się w preparację na zębach filarowych. Przebieg przęsła poziomego nie jest prostoliniowy, ząb 45 jest zrotowany (widać to dobrze na fot. 11).
Nie stanowi to przeszkody podczas układania przęsła, ponieważ włókno formuje się plastycznie, odtwarzając zadany kształt. Na zdjęciu 7 widzimy, że tam, gdzie jest to potrzebne, moż-na ścisnąć włókno Dentapreg UFM 6 mm (w preparacji na filarach) lub pozostawić w fabrycznym wymiarze
(potrzebnym do utrzymania warstwy kompozytu odtwarzającego brakują-cy ząb w przęśle). Zaskakujący jest jednak fakt, że mimo iż włókno Dentapreg UFM 6 mm jest włóknem o splocie plecionym, poddaje się także rozszerzeniu i dowolnemu kształtowaniu. Widać to na zdjęciu 8. Fakt ten pozwala na odtworzenie dowolnej krzywizny w zaplanowanych pracach protetycznych:
guzków, powierzchni licowych, osłabionych ścianek. Takiej właściwości, jak możliwość rozszerzania, nie ma żadne znane mi włókno rekonstrukcyjne na rynku. Wykorzystuję ten fakt klinicznie głównie przy modelowaniu brakującego zęba w przęśle do podparcia guzków (fot. 8-11) oraz przy modelowaniu licówek lub rekonstrukcji brzegów siecznych.
Prawidłowe ułożenie przęsła poziomego z włókien szklanych w moście adhezyjnym pokazuje schemat 1. Przęsło powinno mieć dodziąsłowe ugięcie, eliminujące naprężenia powstałe podczas użytkowania mostu adhezyjnego w procesie żucia, a przez to zapobiegające uszkodzeniom mechanicznym mostu adhezyjnego w miejscu najbardziej narażonym, czyli przejściu przęsła
w filar. Ugięcie jest niezbędne i należy tego bezwzględnie przestrzegać podczas modelowania. Ułożenie włókien w takiej formie nie tylko redukuje naprężenia, ale także powoduje oddalenie struktury włókna od powierzchni żującej, pozwala na umieszczenie większej warstwy kompozytu nad włóknem. Stanowi to dodatkową ochronę zbrojenia z włókna i gwarantuje długoterminowość wykonanej pracy.
Właściwa polimeryzacja
Podczas pracy z włóknami szklanymi w formie taśm czy pasków warto pamiętać o właściwej polimeryzacji. Jeżeli używamy komór polimeryzacyjnych, sprawa wydaje się prosta. Nanosimy
na zaizolowany model wybrany kompozyt, umieszczamy w nim pasek włókna szklanego w pożądanym kształcie i polimeryzujemy według zaleceń producenta. Jeżeli jednak używamy lampy
polimeryzacyjnej, a nie komory, należy zadbać o szczegóły postępowania laboratoryjnego, żeby praca protetyczna była trwała. Najczęściej włókno szklane, które stosujemy w pracy, jest zatopione w światłoutwardzalnej żywicy. To pozwala na idealną integrację włókna z podłożem kompozytowym C@B, używanym do odbudowy. Jako wiązka przewodzi światło lampy polimeryzacyjnej, którą powinniśmy pracować etapami, naświetlając według zaleceń producenta ząb po zębie, etap po etapie.
Praca „etap po etapie” jest bardzo waż-na dla właściwej polimeryzacji materiałów złożonych. Gwarantuje właściwą strukturę kompozytu polimeryzowanego punktową lampą, a co za tym idzie
– eliminuje spadek wytrzymałości mechanicznej i utratę elastyczności kompozytu oraz ryzyko późniejszych przebarwień.
Wspomniane przewodzenie światła lampy polimeryzacyjnej przez wiązkę włókien szklanych powoduje wstępną, przypadkową polimeryzację kompozytu C@B i fragmentu paska na kolejnym punkcie w modelowanym moście. Podczas naświetlania danego punktu nale-ży starać się zasłonić pozostałe części pracy przed przypadkową polimeryzacją. Producent włókien szklanych proponuje użycie dedykowanego narzę-dzia Dentapreg Shield (fot. 6) w formie prostokątnej lustrzanej łopatki z wcię-ciami. Duża powierzchnia narzędzia pozwala na dokładną polimeryzację jednego punktu protetycznego, eliminując przypadkową polimeryzację innych powierzchni. Wcięcia na bokach części roboczej służą do ochrony włókna szklanego przed niepożądanym podczas polimeryzacji uciskiem.
Jak pisałam wcześniej, wiązka włókien szklanych podczas polimeryzacji przewodzi światło i polimeryzuje niewielki odcinek włókna w dalszej części pracy.
Jeżeli będziemy uciskać polimeryzowany pasek metalowym narzędziem do modelowania, np. nakładaczem czy upychadłem, to struktura włókien szklanych może ulec mikropęknię-ciom i praca protetyczna będzie w tym miejscu ulegała późniejszym uszkodzeniom mechanicznym (niestety uciskana powierzchnia to najczęściej powierzchnia przejścia przęsła w filar).
Użycie dedykowanego narzędzia Dentapreg Shield podczas pracy z punktową lampą polimeryzacyjną ma, jak widać, ogromne znaczenie w późniejszym prawidłowym funkcjonowaniu
mostu adhezyjnego. Chroni to włókno przed uszkodzeniem mechanicznym już na poziomie modelowania. Końcowym etapem pracy nad mostem adhezyjnym jest modelowanie estetyczne, opracowanie i polerowanie. Ale to już jest temat na kolejny artykuł.
Słowo na koniec
Lekarzowi nie jest łatwo przygotowywać artykuł do czasopisma dedykowanego głównie technikom dentystycznym. Dlaczego zdecydowałam się na ten krok? Odpowiedź jest bardzo prosta. Od kilkunastu lat pracuję metodą minimalnie inwazyjnej stomatologii odtwórczej metodą pośrednią na modelu i borykam się z problemem braku w zasięgu ręki technika, który wykona dla mnie takie prace. Z tym samym problemem spotykam się podczas prowadzonych przeze mnie warsztatów dla lekarzy. Trudno im znaleźć pracownię, która pracuje techniką mostów adhezyjnych. To częsty powód, dla którego my, lekarze, wykonujemy prace kompozytowe sami. Często pracujemy metodą bezpośrednią z wyboru, bo nie trzeba odlewać modeli, nie trzeba mieć izolatora, można założyć pacjentowi koferdam. A przecież nic nie zastą-pi pracy metodą pośrednią na modelu. Ta metoda niesie za sobą precyzję szczegółów i likwiduje wiele błędów metodologicznych. Pozwala na osiągnięcie pracy idealnej nie tylko pod względem estetycznym, ale także mechanicznym i funkcjonalnym.
Chciałabym zachęcić koleżanki i kolegów z laboratoriów protetycznych do śledzenia nowości w temacie włókien szklanych i estetyki kompozytowej. Miło jest mieć w pobliżu gabinetu zaprzyjaźnioną pracownię, która ma w swoim cenniku prace adhezyjne… Pracownię, która w mistrzowski sposób wykona anatomiczną rekonstrukcję twardych tkanek zębów naszych pacjentów.
lek. stom. Agnieszka Paździor -Klocek